遂船医保函〔2019〕10号
遂宁市船山区医疗保障局
关于区四届人大四次会议第61号建议的
复 函
罗长清代表：
您在区四届人大四次会议上提出的《关于解决城乡居民医疗保险相关问题的建议》（第61号建议）收悉。现回复如下。
我市城乡居民医保实行市级统筹，全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一信息系统、统一基金预决算、统一基金管理 ，我区在参保、分级诊疗、总额控制、医保基金监管等方面均严格按照遂宁市人民政府《关于印发遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（遂府办函〔2013〕189号）文件执行。
1．总额控制是国家、省、市对医保基金管控的主要措施，今后也将继续加大对医疗总费用的控制。国家医保局、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（医保发〔2018〕2号）明确要求“统筹考虑参保人员个人费用负担与基金支出，加强对总体医疗费用控制”。遂宁市人力资源和社会保障局、遂宁市财政局、遂宁市卫生局、遂宁市教育局《关于印发遂宁市城乡居民基本医疗保险具体问题处理办法的通知》（遂人社办发〔2013〕63号）也要求“城乡居民医保实行付费总额控制”。总额控制既是医保基金风险防控的手段，也是对医疗机构加强医疗质量管理的要求，促进医保基金的合理使用，您的建议“放开基层医疗卫生机构限额；不足部分由政府兜底解决”不符合国家医保政策及市级统筹规定。
2．遂宁市人力资源和社会保障局、遂宁市财政局、遂宁市卫生和计划生育委员会《关于完善城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度的通知》（遂人社办发〔2015〕134号）中第二条规定“城乡居民医保支付政策，由上级医疗机构下转基层医疗机构住院治疗的，转入医院不再计算起付标准，支付比例在医保政策规定的基础上提高5%；基层医疗机构可治病种及市县级医疗机构可治病种未按分级诊疗规定，直接到市内（外）上级医疗机构住院的，起付标准和报销比例作如下调整：起付标准800元，一档缴费支付比例45%，二档缴费支付比例50%”。目前我市对于不按分级诊疗规定在基层医疗机构可治疗的病种直接到市内上级医疗机构（三甲、三乙、二甲）住院的，既提高了起付标准100、150、300元，也降低了报销比例10%、15%、20%。按一档缴费报销45%与乡镇卫生院报销90%的差距已经很大，且上级医疗机构下转的免起付标准，并提高报销比例5%，对于基层医疗机构，分级诊疗医保支持力度很大。
3．城乡居民医保参保时间是由市级统筹安排，参保时间延长到保险当年2月28日也是方便在外就业的群众春节回家参保。为了不影响门诊费用报销，我局2019年3月已开通门诊统筹报销。
感谢您对医保事业的关心，我局将会在职责范围内加强医保业务经办和服务能力，并将您的建议向上级医保部门反映，作为政策调整的参考。
遂宁市船山区医疗保障局
2019年5月5日
（联系人：毛媛；联系电话：5182510）