遂船医保函〔2019〕8号
遂宁市船山区医疗保障局
关于区四届人大四次会议第29号建议的
复 函
蒋华金、徐平超、钱东北、罗贤清、邱忠泽、周玉彬、唐伟代表：
你们在区四届人大四次会议上提出的《关于将新农合参合群众门诊费未用资金转入下一年的建议》（第29号建议）收悉。现回复如下。
1．我市已于2013年11月将新农合和城镇居民医保合并为城乡居民基本医疗保险。城乡居民医保基金由个人缴费和财政补助共同组成，2019年个人缴费一档220元，二档340元，中、省、市各级财政补助每人达520元。医保基金的支付范围包括住院医疗费用、生育医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用、普通门诊医疗费用的报销。医保基金统筹使用，并不是将参保人员缴纳的参保费用分成住院和门诊两部分。
2．参保人员患普通疾病的门诊医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围，实行“按比例报销，人均年度封顶”的方式。报销比例为门诊医药费用的80%，2017年至今年度限额90元/人。参保人员享有年度限额报销90元的权利，但该项费用并不属于个人所有，是医保基金支付的一部分，没有报销的基金也没有作废损失，还是在医保基金里面，用于住院或其他特殊疾病的保障。
3．基金越多，互助共济和保障功能就越强。反之，如果把基本医疗保险参保费用当个人储蓄款，每个人交费后就要求当年用光门诊费用限额或将其中一部分作为个人账户结转或抵转下一年的参保费用，那么就不能发挥基金的互助共济作用，也会降低保障的能力。国家医保局、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（医保发〔2018〕2号）也明确指出“完善门诊统筹保障机制，全面推进和完善城乡居民医保门诊统筹，通过互助共济增强门诊保障能力。尚未实行门诊保障的地区，要加快推进建立门诊统筹。实行个人（家庭）账户的，要逐步向门诊统筹平稳过渡”。所以门诊统筹基金不能用于抵转下一年参保费用。
4．感谢各位代表对医保事业的关心，为了确保门诊统筹基金的合理使用，我局近两年也在不断完善基金管理办法，一方面加强了政策宣传，让参保人员真正了解基本医疗保险，正确理解门诊统筹的含义；另一方面加强了对门诊定点医疗机构的监管，通过抽审资料、电话回访、现场检查，对发现问题的医疗机构进行精准约谈并进行处理，2018年3家医疗机构因违规使用门诊统筹费用被停止医保服务协议，确保了医保基金的合理使用。
遂宁市船山区医疗保障局
2019年5月5日
（联系人：毛媛；联系电话：5182510）